核心信息

• 真实世界联用增效：SCHOLAR 真实世界研究证实，司美格鲁肽联合 SGLT2i 在中国 T2D 患者中应用广泛，降糖调脂强效且安全性良好

• 全亚型心肾双护：SUSTAIN 6 研究的 DDRTree 分析证实，无论何种 T2D 亚型，司美格鲁肽均能带来明确的心肾获益

前言：中国真实世界研究再添新证，GLP-1RA 与 SGLT2i 联合治疗优势明确

2 型糖尿病（T2D）是常伴多种合并症的复杂慢性病，我国有 52.2% 的成年 T2D 患者合并高血压、46.8% 合并血脂异常，1/3 的患者已确诊心血管疾病（CVD）^[1]以及约 40% 患慢性肾脏病（CKD）^[2]，传统治疗方案难以同时实现降糖达标、心肾保护、代谢综合改善的目标。因此，指南推荐伴动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或其高风险、CKD 的 T2D 患者，可以选择胰高糖素样肽-1 受体激动剂（GLP-1RA）联合钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）治疗，二者联用可在控制血糖的同时获得更大的心血管和肾脏保护作用^[2]。

我国真实临床实践中，GLP-1RA 与 SGLT2i 联合治疗的现状、有效性和安全性如何？在刚刚落幕的第 86 届美国糖尿病协会（ADA）科学年会上，中国大型真实世界研究——SCHOLAR 研究的事后分析发布，其从不同维度为 GLP-1RA 周制剂司美格鲁肽 + SGLT2i 联合治疗的获益提供了坚实证据^[3]。

一、SCHOLAR 研究：司美格鲁肽和 SGLT2i 是真实世界中的「黄金搭档」

SCHOLAR 是中国首个聚焦司美格鲁肽的大型回顾性、非干预性真实世界研究^[4]，基于天津市区域电子健康档案数据库，纳入 82 家医院数据，筛选在 2022 年 1 月至 2023 年 2 月起始司美格鲁肽治疗的 26,859 例成人 T2D 患者，主要分析结果显示：司美格鲁肽在中国真实临床环境下可显著降低不同特征 T2D 患者的糖化血红蛋白（HbA_1c）水平、改善血脂谱，减轻其它降糖降压降脂药物的用药负担，且安全性良好^[4]，填补了本土真实世界证据的空白。

本次事后分析进一步聚焦于其中同时使用 SGLT2i 的患者，旨在评估司美格鲁肽和 SGLT2i 联合治疗在中国临床实践中的应用现状、疗效及安全性^[3]。

1. 联用广泛性：超四成中国患者选择联用，贴合临床真实需求

在 26,859 例 SCHOLAR 研究人群中，高达 42.3%（11,361 例）患者联合使用司美格鲁肽和 SGLT2i，其中 31.7%（3,607 例）持续治疗（持续治疗定义为：司美格鲁肽给药未中断，持续 6 个月^[4]）（图 1）。数据表明，联合治疗在中国临床实践中已获得认可并广泛应用，并非「小众方案」。

图 1. 司美格鲁肽联合 SGLT2i 治疗的临床应用广泛

2. 联用有效性：降糖、调脂双重获益，持续治疗效果更优

司美格鲁肽和 SGLT2i 联用显著改善 HbA_1c，提高达标率，持续治疗效果更优。经过 6 个月的治疗，T2D 患者的 HbA_1c 较基线显著降低（图 2a），HbA_1c < 7% 达标率从基线的 37.8% 提升至 55.1%（图 2b）。值得注意的是，对于基线血糖控制不佳（HbA_1c ≥ 7%）的患者，联合治疗带来了更为显著的降糖幅度——HbA_1c 平均降低 1.1%，其中近四成（39.5%）的患者在 6 个月后成功实现糖化达标。而持续使用司美格鲁肽的患者获益更为突出，58.2% 的患者在治疗 6 个月后糖化达标，基线 HbA_1c ≥ 7% 的持续使用者更是达到 1.2% 的糖化降幅。

图 2. 司美格鲁肽与 SGLT2i 联用显著降低 HbA_1c（a）并提高糖化达标率（b）

司美格鲁肽与 SGLT2i 联用全面改善血脂谱，契合 T2D 患者的综合管理需求。研究显示，经过 6 个月的治疗，联合用药显著降低患者的总胆固醇（TC）0.16 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）0.17 mmol/L，甘油三酯（TG）0.16 mmol/L，而「好胆固醇」高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）则显著升高了 0.03 mmol/L（图 3）。值得注意的是，meta 分析发现 SGLT2i 的使用可能会升高 LDL-c 水平^[5]，但联合司美格鲁肽治疗的 LDL-c 反而显著降低。这一联合治疗带来的血脂谱改善，为降低 T2D 患者的心血管事件风险提供了更为坚实的代谢基础。

图 3. 司美格鲁肽与 SGLT2i 联用显著改善血脂谱

3. 联用安全性：安全性良好，不良反应温和可控

在安全性方面，联合治疗同样表现稳健。研究数据显示，司美格鲁肽与 SGLT2i 联合治疗的最常见不良事件为胃肠道反应——便秘（1.51%）、腹部不适（0.91%）和腹泻（0.80%）位居前列，但发生率整体较低；急性胰腺炎、胆囊炎等不良事件的发生率均处于极低水平（图 4）。联合治疗的整体安全性特征与 SCHOLAR 全人群一致，在合并症更重、病情更复杂的真实世界人群中，联合方案依然保持了良好的安全性，为长期治疗奠定了基础。

图 4. 联合治疗的不良事件发生率

4. 研究启示：高心肾代谢风险及血糖控制不佳的 T2D 患者优选联合用药

在本研究基线血糖控制不佳的 T2D 患者中，联合治疗方案降糖疗效显著。因此，可以考虑推荐血糖控制不佳的 T2D 患者进行司美格鲁肽和 SGLT2i 的联合治疗。

本研究中持续使用司美格鲁肽治疗组患者的平均 HbA_1c 降幅更为显著。既往其它文献亦报道，持续使用司美格鲁肽治疗不仅降糖效果更好，体重和体重指数（BMI）降幅也更为显著^[6]。

对比 SCHOLAR 全人群的合并症数据，联合治疗组患者合并心血管疾病及高血压、血脂异常的比例均更高（图 5）。由此可见，临床医生倾向于在高心肾代谢风险人群中启用联合治疗，侧面印证了联合治疗契合 T2D 患者的心肾保护需求。

图 5. SCHOLAR 全人群及与 SGLT2i 联用组患者的合并症情况

5. 联合治疗心肾保护及改善代谢作用叠加，优于 SGLT2i 单用

既往真实世界研究证实，司美格鲁肽和 SGLT2i 的联用效果优于 SGLT2i 单用^[7]。一项大型回顾性队列研究纳入了美国 Komodo 医疗地图系统记录的数据，共计联合治疗组 100,455 例患者和单用 SGLT2i 组 339,540 例患者^[7]。治疗 6 个月的结果显示，无论是单纯 T2D 患者、合并 ASCVD 患者还是合并 CKD 的患者，在心血管、代谢和肾脏功能改善方面，SGLT2i 与 GLP-1RA 联用的效果均显著优于 SGLT2i 单用（图 6）；尤其与司美格鲁肽联用时，降低主要心血管不良事件风险（49%）、HbA_1c（0.81%）及体重（3.23 kg）的效果在各类 GLP-1RA 中最为显著^[7]。

图 6. GLP-1RA 与 SGLT2i 联用的效果显著优于 SGLT2i 单用

6. 中外权威指南均推荐部分患者可选择联合治疗尽早获益

最新的中外权威指南推荐部分患者可选择联合治疗方案，包括 GLP‑1RA 与 SGLT2i 的联合使用^[2,8-11]。其中，中国糖尿病防治指南（2024 版）^[2]明确指出，尽早联合是达到早期良好血糖控制的重要手段；ADA 糖尿病诊疗指南（2026 版）^[8]亦强调，对于合并 ASCVD 或存在 ASCVD 高风险的 T2D 患者，可考虑同时启用有心血管获益证据的 GLP‑1RA 与 SGLT2i 的联合治疗，以改善血糖管理和降低心血管风险。此外，6 月 6 日在 ADA 年会发布的《ADA/EASD 2 型糖尿病高血糖管理共识》更新版（草案），首次明确推荐 GLP-1RA 与 SGLT2i 联合使用，并建议从诊断早期即考虑联合，以提供器官保护、改善远期结局，尤其适用于合并 CVD、CKD 或心力衰竭的 T2D 患者^[12]。

二、DDRTree 分析揭示司美格鲁肽的一致性心肾获益

T2D 作为一种高心肾风险的异质性疾病，传统分型并不能满足精准治疗的需求。判别性降维树（DDRTree）算法作为一种连续非线性树状结构，能够将多个代谢特征映射到二维树状结构上，突破传统的「一刀切」分型或简单二分法的局限，能够基于多维代谢特征将 T2D 患者精准分为不同亚型。

ADA 大会最新公布的一项中国学者研究，将 DDRTree 算法应用于司美格鲁肽 SUSTAIN-6 研究，旨在明确在不同 T2D 亚型中，司美格鲁肽的心肾获益是否具有一致性^[13]，研究共纳入 3,251 例接受司美格鲁肽治疗的 T2D 患者，基于 9 项基线心脏代谢特征（HbA_1c、收缩压、舒张压、BMI、高密度脂蛋白胆固醇、总胆固醇、甘油三酯、丙氨酸转氨酶和肌酐）进行 DDRTree 分型，识别出 4 种 T2D 亚型。这四种亚型的基线代谢特征差异显著，其中 RT 亚型心血管风险最高，RB 亚型肥胖特征最明显，LT 亚型的 HDL-c 水平最高，而 LB 是代谢趋于正常的亚型（图 7a）。

结果显示，尽管各亚型的基线风险水平存在显著差异，但司美格鲁肽在所有亚型的患者中均表现出一致的心肾获益趋势，司美格鲁肽降低 3p-MACE 及新发或加重的肾病风险在不同亚型之间无统计学差异（所有交互 P 值均 > 0.05），即便在代谢趋于正常的亚型（LB）中，司美格鲁肽治疗仍具有显著的心血管获益（图 7b）。综上所述，无论患者属于何种 T2D 亚型，司美格鲁肽均具有一致的心肾保护作用。

图 7. 司美格鲁肽在所有亚型的 T2D 患者（a）中均表现出一致的心肾获益趋势（b）

三、结论与展望

综合上述分析，司美格鲁肽和 SGLT2i 联用是一种具有多维心肾代谢保护作用的综合性治疗策略。SCHOLAR 研究的最新事后分析，证实了司美格鲁肽和 SGLT2i 联合治疗在中国 T2D 患者中血糖控制、血脂改善方面的显著效果和良好的安全性；而 SUSTAIN 6 研究的 DDRTree 分析则从精准分型的视角，确认了司美格鲁肽在不同 T2D 亚型中有一致的心肾获益。这两份来自 ADA 2026 的最新壁报，为司美格鲁肽的临床应用价值提供了坚实的循证支撑。

在 T2D 管理中，与其被动等待血糖恶化后再联合用药，不如在识别心肾高风险时即优先启用具有靶器官保护证据的治疗方案。司美格鲁肽联合 SGLT2i 治疗正是这一策略的体现，可为 T2D 患者带来更全面的临床获益。

内容审核：梁家敏

项目审核：龙瑞瑾

题图来源：图虫创意

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